Se si prendono in considerazione gli ultimi 50 anni si può notare quanto numerose siano state le cure consigliate e adottate contro le rachialgie da parte della comunità sanitaria. Strategie di trattamento spesso in contrasto tra di loro. Si pensi ancora adesso quanto innumerevoli e diverse possono essere le prescrizioni date dagli operatori del settore per guarire la medesima patologia. Chi consiglia il freddo e chi il caldo, chi il riposo o altri il movimento, chi la trazione oppure la manipolazione, chi la chinesiterapia oppure la massoterapia, altri le applicazioni di terapie strumentali (tecar, laser, ipertermia, elettroterapie ecc). Senza parlare poi di tutte quelle tecniche prese in prestito da culture orientali come la medicina tradizionale cinese, indiana ecc.. Vi sono infine gli specialisti che prescrivono solamente rimedi farmacologici perchè asseriscono che in fase acuta bisogna agire solo con il farmaco e chi arriva infine a consigliare l'intervento chirurgico. Insomma un panorama terapeutico quasi infinito dove è difficile districarsi per l'addetto ai lavori figuriamoci per il paziente. Evitando assolutamente di sostituirsi allo specialista il paziente deve comunque avere un approccio attivo nella ricerca dell'operatore idoneo a risolvere il proprio problema e il conseguente piano riabilitativo proposto dallo stesso. Non bisogna temere di chiedere spiegazioni sulla propria patologia e sui motivi per cui si stanno scegliendo determinate cure. Alle volte non è necessario essere esperti del settore per capire o intuire se la relativa spiegazione sulla scelta della terapia e sua modalità di applicazione abbia una sua logica o meno. Richiedendo poi specifiche sugli effetti ricercati dalla terapia e sui tempi previsti si avrà la possibilità di monitorare con il proseguo delle sedute la correttezza del protocollo terapeutico.

Cosa deve fare il paziente
Chi soffre di mal di schiena oltre a non avere le competenze per capire quale suggerimento sia giusto seguire è anche spesso nelle condizioni di non poter scegliere con calma e lucidità in quanto il dolore a la limitazione delle normali attività quotidiane lo porta a desiderare solamente che passi al più presto con qualsivoglia rimedio. Tale condizione è talmente frustrante che si è arrivati perfino ad assistere a situazioni dove competenti professionisti del settore divenuti pazienti e quindi sofferenti accettano l'applicazione di terapie che mai avrebbero somministrato ai loro pazienti. Questo per dire che in alcune situazioni dolorose il desiderio di guarire è talmente forte che alcune volte si smarrisce la lucidità e il buon senso.

Informarsi per diventare più competenti
Le scarse conoscenze scientifiche sui principi di cura efficaci per le affezioni della schiena, le poche competenze nella materia e la condizione di sofferenza pone quindi il paziente nelle condizioni più difficili per scegliere a chi rivolgersi e capire se la cura che gli viene somministrata abbia una possibilità di successo. Spesso quindi ci si orienta verso il trattamento che si è sentito dire dall'amico o dal parente aver risolto un problema analogo. Alcuni pazienti accennano ad un'analisi critica della proposta terapeutica di cui hanno sentito parlare mentre altri invece si affidano ciecamente alla cura. Se pur comprensibile l'atteggiamento descritto non è ovviamente auspicabile.

I mal di schiena sono quasi sempre diversi
è necessario avvertire che spesso si creano similitudini tra sintomatologie dolorose che solo all'apparenza sono affini. Ogni rachialgia è diversa dalle altre e solo un'approfondita indagine clinica può scoprirne le similitudini, se caso mai esistessero.

Gli effetti della terapia sono condizionati da tanti fattori
Per quanto riguarda poi gli effetti di una cura bisogna chiarire che iI risultato finale è la somma di diversi fattori. Innanzitutto la storia naturale della patologia che porta il paziente a migliorare o peggiorare indipendentemente da quello che fa. Si tenga presente che numerosi e autorevoli studi hanno provato che nell'80% delle rachialgie la sintomatologia ad esse legata si riduce notevolmente o sparisce spontaneamente in 4 settimane. Questa fisiologica guarigione, comune a tutti i tessuti muscolo scheletrici, può alle volte produrre un errore di valutazione sull'efficacia del trattamento subito. E' evidente infatti che qualsiasi trattamento somministrato nella fase di guarigione spontanea porta il paziente a pensare che il miglioramento avvenga grazie agli effetti della terapia. In secondo luogo l'età le caratteristiche e le condizioni fisiche del soggetto a cui la terapia viene somministrata può condizionare il risultato finale. Altro fattore che può incidere è l'eventuale presenza di altre patologie muscolo scheletriche che possono contrastare l'azione terapeutica pur se corretta e valida. Non bisogna dimenticare poi l'effetto placebo che induce il paziente a stare meglio solamente per il fatto di essere curato. Anche i fattori ambientali derivanti dalle attività quotidiane che spesso sono difficilmente prevedibili possono condizionare l'effetto dell'intervento terapeutico.

Gli effetti di una terapia possono dipendere dal modo in cui viene applicata
Un aspetto che poi può influire sugli effetti del trattamento stesso è la variabilità delle capacità tecniche degli operatori oltre che le abilità di relazione dell'operatore. Molte tecniche terapeutiche che vengono adottate nel settore riabilitativo sono manuali. Questo implica che la competenza, la capacità e la sensibilità dell'operatore influenza la qualità del gesto. La conoscenza delle caratteristiche della sindrome è molto utile in quanto favorisce la "familiarizzazione" con il proprio problema. Comprenderlo aiuta anche ad accettarlo e a provare a gestirlo. Le informazioni in possesso del paziente saranno inoltre utilissime al terapeuta per improntare un corretto programma di trattamento. A questo proposito è opinione di chi scrive che bisogna diffidare dell'operatore sanitario che non è interessato a conoscere le numerose caratteristiche della sintomatologia dolorosa di cui è affetto il proprio paziente. Comprendere meglio gli aspetti legati alla propria patologia significa oltretutto essere facilitati nel capire se le terapie somministrate producono effetti positivi oppure no. Apprendere la localizzazione, l'intensità, la durata e le modifiche della sintomatologia diventa utile anche per una futura corretta gestione della rachialgia. L'obiettivo del trattamento è sicuramente quello di guarire o ridurre sensibilmente la sintomatologia ma deve anche essere quello di acquisire l'educazione a gestire il problema di cui si è affetti, capire quali possono essere le cause dell'insorgenza della sintomatologia e quindi fare di tutto per evitarlo, imparando ad adottare un comportamento idoneo a prevenirla.

Scegliere il terapista competente e abilitato a praticare l'attività terapeutica Ovviamente la scelta dell'operatore sanitario deve essere fatta in modo accurato evitando di mettersi nelle mani di professionisti improvvisati o non abilitati a svolgere la professione terapeutica. Nella selezione del terapista idoneo sarà quindi consigliabile valutare i titoli in loro possesso, verificare se sono abilitati a praticare le terapie che prevedono di applicare e l'esperienza lavorativa acquisita. Queste informazioni sono ormai reperibili su internet e si possono trovare anche all'interno di questo sito nella sezione dedicata ai professionisti del settore. Le competenze e le capacità di un operatore sanitario possono essere sicuramente pubblicizzate correttamente dal cosiddetto "passa parola", ma un'ulteriore piccola indagine, utilizzando tutti i canali in proprio possesso,, potrebbe essere utile per confermare le credenziali del professionista oppure per metterle in dubbio.

Ciò che il paziente deve pretendere dal terapeuta
Innanzitutto sgombriamo il campo da probabili fraintendimenti. Il paziente deve rispettare sempre il principio fondamentale di evitare di sostituirsi all'operatore nella valutazione del problema di cui si è affetti e nella relativa scelta della cura. Questo però non vuol dire che deve abbandonarsi passivamente nelle mani dello stesso. Sarà necessario perciò mantenere sempre una certa criticità (intesa come attenzione) verso le scelte terapeutiche alle quali si viene sottoposti.

Non stancarsi mai di chiedere spiegazioni
Chiedere sempre spiegazioni sui motivi per cui si utilizzano le terapie e quali sono gli effetti che si prevedono produrranno. Ogni paziente ha titolo per ricevere le informazioni inerenti al programma riabilitativo a cui viene sottoposto e ogni terapeuta ha il dovere di fornirle nei modi e nelle forme adatte a farsi comprendere. Il paziente deve pretendere che vengano utilizzate terminologie comprensibili e chiare anche per i non addetti ai lavori. Non è necessario essere esperti del settore per capire o intuire se la relativa spiegazione sulla scelta della terapia e la sua modalità di applicazione abbia una sua logica o meno.

La troppa sicurezza dell'operatore sanitario non è sempre positiva
Essere sempre un po' guardinghi con chi afferma con certezza, dopo poche domande, di aver capito perfettamente il problema di cui si è affetti e ne promette una guarigione sicura. Anche se rassicurante non sempre la troppa sicurezza è sinonimo di grande efficacia e competenza. Il professionista serio non ha verità assolute, sa che ogni caso patologico è unico e la scelta terapeutica deve essere effettuata cercando di adattarla alle caratteristiche del caso affrontato. Non si può essere sicuri dell'efficacia certa di un determinato protocollo terapeutico ma si deve essere sicuri che il programma terapeutico scelto sia il migliore che si possa applicare per risolvere quel determinato problema. Non impaurirsi se il terapeuta confessa al paziente di avere qualche dubbio sull'origine della sintomatologia ipotizzando conseguentemente alcune diverse strategie terapeutiche. Il dubbio non deve essere visto come una mancanza di competenza o di sicurezza ma altresì come un approccio scrupoloso e critico verso il problema affrontato. Approccio che probabilmente porterà l'operatore a migliorarsi continuamente e a cercare di trovare sempre la soluzione migliore per il paziente evitando facili ottimismi e scelte di protocolli già precostituiti. Insomma il paziente deve aspettarsi che l'operatore sanitario sia serio e competente e cerchi di capire con una scrupolosa indagine ciò che lo affligge. Spesso verranno richieste indagini strumentali (Rx, Tac, Rm ecc.) al fine di capire meglio il problema. Sono esami che possono risultare utili ai fini di un approfondimento, l'importante è non abusarne. Capita infatti alle volte che si prescrivano esami analoghi anche a distanza di pochi mesi l'uno dall'altro e senza un apparente giustificazione. è necessario chiarire che ad oggi non vi sono mezzi diagnostici che consentano di sollecitare selettivamente le singole strutture ed identificare quindi l'origine dei dolori di cui si soffre. Anche con l'aiuto delle immagini fornite dalla Tac e dalla Rm resta ancora limitata la conoscenza sulla precisa struttura causa della sintomatologia dolorosa. Non sempre poi l'esame più sofisticato è quello più utile. Alle volte una semplice radiografia permette di valutare le caratteristiche morfologiche e strutturali nel loro insieme permettendo di segnalare fattori di rischio e probabili cause di lombalgia che altri esami più sofisticati, poichè troppo focalizzati, non sono in grado di dare. In questo caso è utile aggiungere un importante raccomandazione ai pazienti. I referti radiologici spesso presentano terminologie complicate che al non esperto possono sembrare un po' preoccupanti. Evitare di farsi prendere dal panico. Il più delle volte il quadro descritto dal referto è quasi nella norma e comunque prima di preoccuparsi chiederne la "traduzione" dal proprio medico oppure dal terapeuta a cui si è deciso di affidarsi.

La costante attenzione al paziente aiuta a capire meglio gli effetti del trattamento
Il paziente si deve aspettare che l'operatore, durante la somministrazione della terapia, presti sempre massima attenzione agli effetti che produce sul malato. Il biofeedbeck e il dialogo continuo con il paziente permette all'operatore sanitario di capire se il trattamento è idoneo oppure no e di operare i relativi cambiamenti alla cura. Proprio per questo il paziente non deve preoccuparsi se vi sono cambiamenti dei protocolli riabilitativi. Come anticipato non sempre il cambiamento di un programma riabilitativo da parte dell'operatore è sinonimo di errore ma spesso è invece la conferma che non si sta procedendo in modo stereotipato e meccanico ma che all'opposto l'approccio del terapeuta è serio, attento a ciò che accade al paziente e scrupoloso in riferimento a come la struttura muscolo scheletrica reagisce.

Cosa deve fare il professionista del settore
L'evoluzione della medicina dovrebbe portare il professionista che opera nel settore sanitario a ricercare interventi diagnostici e terapeutici di maggiore efficacia e con il più alto livello di conferma scientifica (Evidence Based Medicine). L' EBM è la pratica della medicina dove gli atti assistenziali sono legittimatii dall'onere della prova. "Onere della prova" va inteso in senso complessivo, cioè di efficacia clinica, qualità della vita e salute dei pazienti Il servizio migliore che un operatore sanitario può erogare ai pazienti è quello di offrire loro una competenza basata sull'esperienza clinica, sulle prove di efficacia più recenti e un' adeguata relazione terapeutica sanitario-paziente. Tutto ciò che ancora non ha avuto conferme positive dalla ricerca dovrebbe essere guardato con senso critico ed utilizzato con molta attenzione. L'intervento riabilitativo dovrebbe quindi essere eseguito dal professionista abilitato dalla legge ad intervenire e utilizzando metodiche previste dalle linee guida prodotte dal ministero della sanità o comunque di provata ed evidente validità scientifica.

Scegliere il trattamento rivelatosi scientificamente efficace
Purtroppo capita alle volte che la scelta del trattamento effettuata dall'operatore sanitario avvenga sulla base delle informazioni teoriche apprese durante il periodo formativo oppure sulla base dell'esperienza personale accumulata trattando casi simili con esito positivo oppure ancora basandosi solamente sulle proprie attitudini o abilità tecniche. Mentre la medicina basata sull'evidenza degli effetti, come specificato sopra, dovrebbe portare l'operatore a scegliere la procedura terapeutica in base al fatto che si sia dimostrata la sua efficacia oltre che dalla propria esperienza anche provata da ricerche valide scientifiche. Al fine di svolgere al meglio tale scelta sarebbe utile che il terapista apprendesse sempre di più i metodi di ricerca bibliografica e quelli attinenti alla valutazione critica della letteratura scientifica. In questo modo anche la scelta tra i numerosi corsi di aggiornamento attualmente proposti può diventare più appropriata e indirizzata verso metodiche riabilitative che abbiano una provata validità scientifica.

Le difficoltà che incontra il terapista nella ricerca della terapia che abbia vere prove di validità
C'è da dire che chi opera nel settore riabilitativo in genere e in quello indirizzato alle patologie della schiena in particolare trova molta difficoltà a districarsi tra gli innumerevoli metodi manuali e strumentali che vengono proposti in ambito riabilitativo. Metodi e terapie alternative che spesso prevedono conseguenti percorsi formativi (alcuni particolarmente costosi) di non provata evidenza scientifica. Spesso infatti queste metodologie si basano unicamente sull'esperienza clinica personale dell'inventore o degli ideatori del metodo stesso i quali garantiscono la totale efficacia dei loro metodi.

Problematiche collegate alla ricerca clinica in fisioterapia
Oltretutto è necessario precisare che in campo riabilitativo la pratica clinica basata sull' EBM è resa difficile dalla scarsa ricerca che viene effettuata in questo settore sanitario. La ricerca clinica in medicina riabilitativa si confronta con alcune caratteristiche peculiari di questa disciplina che la differenziano da altre in ambito biomedico. Quando si cerca di arruolare un gruppo di persone per testare gli effetti di una determinata terapia si incontrano spesso difficoltà nell'arruolare campioni di pazienti omogenei per situazione clinica e che siano abbastanza rappresentativi della popolazione di malati alla quale la terapia si vuole rivolgere.

Come valutare l'efficacia della terapia
Ancor più difficile risulta poi valutare la validità di un determinato trattamento in quanto la maggior parte delle patologie osteo-muscolari ha come maggior indicatore di guarigione un elemento che è difficilmente misurabile ovvero: il dolore. è quindi la sintomatologia dolorosa l'elemento che viene spesso preso in considerazione per valutare l'efficacia di una terapia. Ad oggi però non si possiedono strumenti in grado di valutare e misurare il dolore in modo chiaro e obiettivo. Conseguentemente ogni studio scientifico che si intraprende in questo settore con lo scopo di verificare l'efficacia di una determinata terapia trova particolare difficoltà di valutazione.

Il dubbio: il dolore è passato spontaneamente o grazie al trattamento?
La stima degli effetti di una terapia viene poi ulteriormente complicata dall'evoluzione fisiologica e spontanea della maggior parte delle patologie muscolo scheletriche. Remissione spontanea della sintomatologia tale da impedire con certezza l'attribuzione della guarigione alla terapia somministrata. O al contrario attribuirne erroneamente i meriti come capita purtroppo spesso. Fino al paradosso che l'impossibilità di dimostrare scientificamente che una procedura terapeutica sia più o meno valida viene sfruttata per affermare che non si può dire che non sia valida. Paradosso ovviamente inaccettabile in quanto la moderna medicina che si basa sull'evidenza degli effetti della terapia somministrata ha come principio fondamentale la richiesta di dimostrare che un determinato trattamento è efficace e non il contrario. La difficoltà di conoscere e scegliere il trattamento più idoneo dal punto di vista scientifico si somma poi con la poca omogeneità e chiarezza usata dagli addetti ai lavori quando devono classificare la rachialgia.

Come classificare il mal di schiena
Troviamo infatti specialisti che classificano la patologia vertebrale basandosi sull'anatomia della struttura coinvolta (discale, articolare, radicolare...), altri sull'ipotetica causa, altri ancora sulla sede del dolore (lombare, sacrale..) oppure sulla rilevanza riscontrata dall'esame strumentale radiologico (scoliosi, spondilosi... ), altri ancora secondo parametri di tipo temporale (acuta, subacuta, cronica).

La giusta terapia applicata al momento giusto
Affermare che una terapia è efficace per il mal di schiena non vuol dire che essa deve essere applicata in tutti i casi di rachialgia. Quando si sceglie una terapia è necessario valutare la specificità della patologia che si vuole affrontare. Essendo la rachialgia una patologia multifattoriale, ovvero dipendente da vari fattori, non la si può trattare nello stesso modo ma è necessario capire quale è la causa prevalente della genesi del dolore in un dato momento in uno specifico paziente. Se non sussiste una sola causa di lombalgia non può quindi esistere un unico procedimento terapeutico ma diverse strategie terapeutiche da utilizzare al momento opportuno. Per esempio un procedimento terapeutico efficace in fase acuta può essere inutile se non addirittura dannoso nella fase di stabilizzazione o di mantenimento. Fare poi attenzione che non sempre le procedure più pubblicizzate sono quelle più valide.

Obiettivo del paziente: partecipare attivamente alla propria guarigione
Il buon terapista deve educare il paziente alla gestione del proprio mal di schiena. Il corretto protocollo terapeutico dovrà quindi prevedere, oltre alla terapia sintomatologica efficace, l'insegnamento di strategie e comportamenti che il paziente dovrà adottare per permettergli di convivere con il problema vertebrale di cui si è affetti, stabilizzandolo e prevenendo eventuali peggioramenti. Solo così il trattamento somministrato sarà in grado di assicurare benefici a lungo termine.
Questa riflessione non ha certo l'intento di confondere l'utente che è alla ricerca di una terapia efficace a risolvere le problematiche di cui soffre. Le informazioni e i suggerimenti prodotti hanno al contrario l'obiettivo di rendere il paziente più attento e consapevole rispetto al problema dal quale è afflitto e soprattutto rispetto alle scelte terapeutiche che dovrà fare. Per acquisire maggiore conoscenza e capacità di affrontare la propria patologia è necessario essere consapevoli che non esiste una procedura terapeutica sicuramente efficace, ma che esistono terapie che hanno dei riscontri scientifici e altre che non ne hanno per niente. Conoscere le caratteristiche della propria patologia, informarsi sulla validità delle terapie che la possono combattere e scoprire quali sono i professionisti idonei a cui rivolgersi sono le uniche azioni che consentono al paziente di partecipare attivamente alla propria guarigione.